Document de principes
La prévention du tabagisme chez les enfants et les adolescents : des recommandations en matière de pratiques et de politiques
Affichage : le 10 mai 2016 | Reconduit : le 1 juin 2022
Auteur(s) principal(aux)
Johanne Harvey, Nicholas Chadi; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé de l’adolescent
Paediatr Child Health 2016;21(4):215-21
Résumé
Ces dernières années, le Canada a connu une diminution générale de la prévalence de tabagisme dans tous les groupes d’âge. Cependant, malgré les multiples campagnes et interventions, des milliers de jeunes Canadiens commencent encore à fumer chaque année. La popularité croissante d’autres produits du tabac et de la cigarette électronique (vapoteuse) engendre d’ailleurs de nouveaux enjeux en matière de santé. D’après les recherches, les effets délétères de la nicotine et de la fumée du tabac sont prononcés et persistants. Les professionnels de la santé ont un rôle essentiel à jouer pour prévenir le tabagisme chez les enfants, les adolescents et leur famille, et ils doivent mieux connaître les stratégies efficaces de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. Les cliniciens doivent intégrer les conseils sur le tabagisme à leur évaluation de santé des jeunes et être conscients du rôle des familles, des communautés et des gouvernements dans la promotion de milieux sans tabac. L’information que les professionnels de la santé doivent connaître, les stratégies efficaces qu’ils peuvent utiliser et les occasions d’intervenir et de défendre les intérêts des adolescents canadiens qu’ils peuvent saisir sont présentées.
Le tabagisme demeure la principale cause évitable de décès dans le monde. En effet, il tue près de six millions de personnes par année.[1] En 2013, 14,6 % des Canadiens de plus de 15 ans (environ 4,2 millions de personnes) étaient des fumeurs actifs. Environ 15 % des enfants canadiens sont exposés à la fumée secondaire à la maison.[2]
Au Canada, le taux de tabagisme a diminué régulièrement dans tous les groupes d’âge depuis le début des années 1990, mais il semble maintenant se stabiliser. Le tabagisme et l’exposition à la fumée secondaire demeurent donc d’importantes préoccupations nationales en matière de santé. Le tabagisme tue plus de 37 000 Canadiens par année, soit six fois plus que les accidents d’automobile, les suicides, les homicides et le sida réunis. Devant la popularité grandissante de la cigarette électronique (vapoteuse), la dépendance à la nicotine demeure un sujet important et d’actualité. À; cet égard, consulter le document de principes de la SCP intitulé La cigarette électronique : renormalisons-nous le tabagisme en public?
Le présent document de principes porte sur les stratégies de prévention du tabagisme chez les enfants et les adolescents et s’attarde sur les interventions qui peuvent être offertes dans le milieu de la santé. Les démarches pour gérer l’abandon du tabac chez les adolescents sont abordées dans le point de pratique intitulé Des stratégies pour promouvoir l’abandon du tabac chez les adolescents, également publié dans ce numéro.
L’importance : les préoccupations personnelles et les inquiétudes en matière de santé publique
Il est bien connu que le tabagisme accroît le risque de diverses maladies et problèmes de santé, y compris les cancers pulmonaire, vésical, colorectal, œsophagien, rénal, du larynx, de la bouche, de la gorge et d’autres cancers, les infections respiratoires, le diabète et les maladies coronariennes. Le taux de risque augmente proportionnellement avec le nombre de paquets de cigarettes fumés[3] et avec l’accumulation des effets toxiques sur les petits vaisseaux sanguins, qui contribuent à la perte des cheveux, à l’apparition des rides et au risque de dysfonction érectile.[4] Les effets négatifs du tabagisme pendant la grossesse sont abordés dans le document de principes de la SCP intitulé L’usage et le mésusage du tabac chez les autochtones.
Les campagnes conçues pour informer le public de ces risques, combinées aux lois sur le tabac qui réglementent l’âge d’accès aux produits du tabac et le tabagisme dans les lieux publics, ont favorisé une diminution généralisée de la prévalence de tabagisme dans tous les groupes d’âge au Canada. Malgré ces efforts, des milliers de jeunes Canadiens commencent encore à fumer chaque année.
Les produits et la prévalence du tabagisme
Les données les plus récentes sur le tabagisme dans les provinces canadiennes proviennent d’enquêtes nationales réalisées par Santé Canada et Statistique Canada en 2013 et qui excluaient les territoires :[5]
- La prévalence de tabagisme augmentait avec l’âge : 2 % des jeunes de la sixième à la neuvième année étaient fumeurs, par rapport à 11 % de ceux de 15 à 19 ans, à 18 % de ceux de 20 à 24 ans et à 19 % des adultes de 25 à 34 ans.
- Le taux de tabagisme chez les adolescents de 15 à 19 ans était de deux à trois fois plus faible qu’en 1999.
- Le taux de tabagisme chez les adolescents de 15 à 19 ans était plus élevé au Québec (13,9 %) et plus faible en Alberta (8,8 %).
- Il y avait plus de fumeurs que de fumeuses (13,2 % par rapport à 8,1 %), mais les deux groupes avaient tendance à fumer environ le même nombre de cigarettes par jour.
- Six fumeurs de 15 à 19 ans sur dix envisageaient sérieusement d’arrêter dans les six mois suivants, et plus de la moitié (57 %) avait essayé d’arrêter dans les 12 mois précédents. Ces chiffres sont relativement stables depuis 15 ans.
Selon d’autres sources, le taux de tabagisme peut être jusqu’à cinq fois plus élevé chez les jeunes des minorités sexuelles (lesbiennes, gays, bisexuels et transgenres, ou LGBT) et les adolescents autochtones que chez les autres adolescents.[6][7]
Les autres formes de tabac
D’autres formes de tabac inhalé sont sur le marché depuis des décennies (tableau 1), mais la récente augmentation en popularité de la vapoteuse modifie rapidement le mode d’interaction des adolescents vis-à-vis des produits du tabac. On ne connaît pas encore clairement les risques de la vapoteuse pour la santé par rapport à ceux de la cigarette traditionnelle, mais le potentiel d’intoxication accidentelle par la nicotine chez les nourrissons et les jeunes enfants est bien établi.[8]
Les adolescents, tout autant que les adultes, ont tendance à percevoir le tabac sans fumée comme plus sécuritaire et moins toxicomanogène que la cigarette, mais de plus en plus de données probantes démentent cette perception.[9] De nouvelles formes de tabac sans fumée sont attrayantes pour les enfants. Les bonbons et les bandes pour rafraîchir l’haleine en font partie. Certains autres produits du tabac entraînent une plus grande absorption de nicotine que la cigarette, ce qui accroît le risque de dépendance et d’intoxication à la nicotine. Outre les risques du tabagisme pour la santé, le tabac sans fumée a un effet direct sur la bouche. En effet, il est responsable d’une halitose, de problèmes dentaires, d’une augmentation du risque de cancer des oreilles, du nez et de la gorge (qui touche les lèvres, la langue, les joues et la gorge) et d’une leucoplasie.[10]
L’utilisation des autres produits du tabac varie énormément entre les provinces, se situant entre 18 % et 35 % pour les cigarillos, 11 % et 19 % pour les cigares, 8 % et 17 % pour les pipes à eau et 6 % et 11 % pour le tabac à mâcher.[5] Les premières données nationales sur le vapotage au Canada ont révélé qu’en 2013, 20 % des jeunes de 15 à 19 ans avaient essayé la vapoteuse, et 20,2 %, la cigarette traditionnelle. On estime qu’il y aura bientôt plus de vapoteurs que de fumeurs chez les adolescents. Ce constat est particulièrement inquiétant, car il y a des lacunes dans la réglementation municipale, provinciale, territoriale et fédérale à l’égard de l’utilisation et de la promotion de la vapoteuse.[11]
Les facteurs qui contribuent à l’initiation du tabagisme
De nombreux facteurs contribuent à l’initiation du tabagisme chez les adolescents, mais les deux éléments principaux sont l’accès au tabac et les attitudes et les convictions personnelles à l’égard du tabagisme, qui découlent souvent de l’environnement.
L’accès au tabac
Selon les données canadiennes à jour, même si les fumeurs de la sixième à la neuvième année obtiennent leurs cigarettes auprès de leur entourage,[5] plus du quart (28 %) les achètent en magasin, malgré les lois qui fixent l’âge d’achat des cigarettes à 18 ou 19 ans, selon la province.
Une plus forte proportion de jeunes fumeurs de 15 à 18 ans achètent eux-mêmes leurs cigarettes en magasin, mais près de la moitié (44 %) les reçoivent gratuitement de la famille, des amis ou d’autres personnes. Il est à souligner qu’un fort pourcentage de jeunes de ce groupe d’âge (16%) déclare obtenir ses cigarettes d’« autres » sources, ce qui inclut les cigarettes achetées auprès des amis et de contrebandiers. En fait, dans l’Enquête sur le tabagisme chez les jeunes 2006-2007, 13 % des fumeurs quotidiens signalaient que leurs cigarettes provenaient principalement de la contrebande. Les produits de contrebande représentent 18 % des cigarettes fumées quotidiennement par des adolescents au Canada, et ces chiffres dépassent les 25 % au Québec et en Ontario.[12] Une analyse réalisée par Santé Canada a établi que les cigarettes de contrebande contenaient des ingrédients et une quantité de nicotine similaires à ceux des cigarettes légales.[13] Fait particulièrement inquiétant, les cigarettes de contrebande sont vendues moins cher (sans les taxes), ce qui les rend plus abordables pour les jeunes aux moyens financiers limités et qui nuit aux contrôles légaux, dont l’efficacité à réduire le tabagisme à l’adolescence est démontrée.
Les facteurs de risque environnementaux
Le tabagisme des parents et leur dépendance à la nicotine sont les deux principaux facteurs liés à l’initiation du tabagisme chez les enfants et les adolescents.[14] Certaines attitudes et convictions liées au tabagisme sont également d’importants prédicteurs d’initiation du tabagisme,[15]-[22] de même que les facteurs indépendants énumérés au tableau 2.
Les effets du tabagisme sur les adolescents
La dépendance à la nicotine
La nicotine est une substance qui crée une forte dépendance, et les jeunes y sont particulièrement vulnérables par rapport aux adultes. En fait, selon les études, les adolescents deviennent dépendants au tabac après en avoir beaucoup moins consommé que les adultes, et ils sont susceptibles d’éprouver plus de difficulté à arrêter de fumer.[15] De nombreux adolescents acquièrent une tolérance plus élevée à la nicotine et souffrent de symptômes de sevrage (qui signalent une dépendance) au bout de seulement quelques jours à quelques semaines d’exposition au produit.[23]
La dépendance rapide à la nicotine est un facteur important pour déterminer les personnes qui deviendront des fumeurs réguliers après une période d’expérimentation.[24] Fait intéressant, certaines études ont démontré que les adolescents présentent généralement des symptômes de sevrage moins importants que les adultes,[25] mais que ceux-ci peuvent se manifester plus rapidement, parfois après la consommation de quelques cigarettes seulement. De plus, selon les données tirées d’une recherche longitudinale de 12 ans auprès d’une cohorte canadienne :[26]
- le cinquième des jeunes adolescents qui fument chaque semaine présente des symptômes de dépendance à la nicotine.
- l’envie de fumer, qui est souvent le premier symptôme de dépendance à la nicotine, peut se manifester de trois à quatre mois après la première exhalation de fumée de cigarette.
- environ 18 mois après avoir fumé leur première cigarette entière, le quart des jeunes fumeurs ont perdu confiance en leur capacité d’arrêter de fumer.
| TABLEAU 2 |
| Les facteurs qui accroissent le risque de tabagisme |
| Âge plus avancé lorsque les parents ont arrêté de fumer (si ceux-ci sont d’anciens fumeurs)[16] |
| Milieu défavorisé sur le plan socioéconomique[15] |
| Influence des camarades et de la famille, y compris l’absence de soutien des parents[14][17] |
| Mésinformation au sujet des conséquences du tabagisme sur la santé[18] |
| Accès facile aux produits du tabac[14] |
| Influence de la commercialisation, exposition aux promotions sur le tabac[14][19] |
| Expérimentation antérieure[20] |
| Dépression et troubles de santé mentale[21] |
| Mauvais résultats scolaires[15] |
Expériences négatives comme :
|
| Consommation de substances psychotropes (le tabagisme précède souvent la consommation de drogues illicites)[15] |
L’effet de la nicotine sur le cerveau des adolescents
D’après plusieurs études traitant des répercussions de l’initiation précoce du tabagisme sur le cerveau en développement de l’adolescent, la nicotine induit des changements persistants de la connectivité neuronale dans plusieurs régions du cerveau, y compris le noyau accumbens, le cortex préfontal interne et l’amygdale, qui contribuent tous à la régulation des émotions.[27] Les fumeurs adolescents semblent plus sensibles aux effets gratifiants de la nicotine. Ils sont également vulnérables aux changements que produit la nicotine sur les liens synaptiques, ce qui les rend plus à risque de dépendance et de troubles affectifs à l’âge adulte.[28]
La consommation chronique de nicotine à l’adolescence induit également des changements épigénétiques qui sensibilisent le cerveau à d’autres drogues et accroissent le risque de consommation de substances psychoactives.[29] Ces changements semblent s’associer à d’importantes différences individuelles, c’est-à-dire que certains adolescents sont plus vulnérables que d’autres à l’initiation et au maintien du tabagisme, ainsi qu’aux effets neurologiques de la nicotine.[30] D’après des études menées auprès d’animaux, la consommation de nicotine à l’adolescence accroît l’impulsivité et réduit l’attention à long terme.[31] De nombreuses questions demeurent sans réponse, mais les dispensateurs de soins devraient informer les jeunes fumeurs des effets délétères et persistants de la nicotine sur le cerveau.
Les maladies chroniques
Souvent, les adolescents atteints d’une maladie chronique fument même s’ils sont plus vulnérables aux effets néfastes du tabagisme sur leur santé. Il est bien connu que le tabagisme s’associe à des risques importants et précis, non seulement chez les jeunes qui ont des troubles respiratoires comme l’asthme et la fibrose kystique, mais également chez ceux atteints d’anémie falciforme, de cancer, de diabète et d’arthrite juvénile. Les risques particuliers pour la santé sont résumés au tableau 3, qui peut également être utilisé pour orienter les conseils (counseling) aux jeunes atteints de ces affections.
Les interventions efficaces
La prévention du tabagisme en première ligne
Pendant les rendez-vous en cabinet, les pédiatres devraient chercher à dépister les sources d’exposition au tabac de tous les enfants qui les consultent. Les données probantes sont suffisantes pour recommander aux cliniciens de première ligne de fournir les interventions, y compris l’éducation et de brefs conseils (brief counseling), afin d’éviter que les enfants et les adolescents d’âge scolaire commencent à fumer.[14][32] Ces brefs conseils peuvent adopter diverses formes, y compris :
- les rencontres individuelles,
- les conversations téléphoniques avec un dispensateur de soins,
- la documentation remise en personne , par la poste ou par courriel,
- l’orientation vers des applications informatiques ou des sources Internet dont l’efficacité est reconnue.
Les conseils peuvent contribuer à contrecarrer les attitudes, convictions et connaissances de l’adolescent au sujet du tabagisme et de ses conséquences, particulièrement lorsque celui-ci est influencé ou induit en erreur par des facteurs sociaux ou environnementaux, tels que la publicité sur le tabac. Ils peuvent également renforcer le développement de compétences et d’aptitudes sociales, et ainsi aider le jeune à refuser une cigarette.
Des conseils aux parents et aux familles
Le tabagisme et l’exposition à la fumée secondaire sont néfastes à toutes les étapes de la vie, et ce dès avant la naissance. Certains effets sur la santé ne disparaissent jamais, et les parents et les tuteurs devraient mieux en connaître les risques sur la santé et les manières de les réduire ou de les éviter. Il faut adapter les conseils aux parents et aux familles en fonction de l’âge et du contexte et leur donner des messages qui les interpellent personnellement. Pour que ses conseils préventifs soient efficaces, le dispensateur de soins doit se concentrer sur la famille. Plutôt que de chercher à prévoir quand l’enfant ou l’adolescent commencera à fumer, il peut envisager d’informer les parents des effets positifs de l’abandon du tabac pendant la grossesse et les premières années de la vie de leur enfant.[16] Au tableau 4 sont énumérés des éléments essentiels à inclure dans de brefs conseils aux parents et à l’adolescent. Lorsqu’il conseille les enfants et les adolescents, le dispensateur de soins doit souligner les effets négatifs immédiats du tabagisme, car les plus jeunes ont tendance à ne pas bien en saisir les conséquences à long terme.
D’après des données probantes de qualité modérée tirées d’une analyse Cochrane publiée en 2015, les interventions auprès des familles ont un effet positif sur la prévention du tabagisme chez les enfants et les adolescents.[33] Un encadrement ferme, offert par des parents qui démontrent un intérêt marqué à s’occuper de leur adolescent et qui établissent des règles, sont essentiels pour assurer des interventions efficaces dans ce groupe d’âge.
Les écoles et les communautés
Une autre analyse Cochrane publiée en 2013 a porté sur l’efficacité des programmes en milieu scolaire pour prévenir le tabagisme.[34] Elle a démontré l’efficacité des interventions en milieu scolaire pour réduire le taux de tabagisme à long terme, y compris, notamment, une diminution moyenne de 12 % chez les adolescents qui commencent à fumer par rapport aux groupes témoins. Les interventions les plus efficaces ciblaient à la fois les compétences sociales et l’acquisition des aptitudes sociales (influences sociales). Des études sur les stratégies circonscrites à la transmission d’information, aux interventions multimodales (p. ex., l’association d’initiatives à l’intérieur et à l’extérieur de l’école) ou aux influences sociales n’ont pas donné de résultats significatifs.
D’après les données probantes tirées d’un survol des interventions en milieu communautaire pour prévenir le tabagisme à l’adolescence, ces interventions concourent peu à réduire l’initiation du tabagisme chez les adolescents. Néanmoins, plusieurs études semblent également démontrer les répercussions positives marquées de ces interventions, à court et à long terme, sur l’initiation du tabagisme à l’adolescence.[35]
Les gouvernements
Des données probantes croissantes soutiennent l’efficacité des lois et des initiatives gouvernementales pour prévenir l’initiation du tabagisme à l’adolescence.[15] Au Canada, la Loi sur le tabac, adoptée en 1997, et sa modification, la loi C-32 adoptée en 2009, jettent les bases de la réglementation fédérale sur le tabac.[36] Des lois provinciales et territoriales et des règlements municipaux sont également en vigueur. Les données consensuelles s’accumulent pour confirmer que quelques-unes des mesures les plus efficaces pour réduire le taux de tabagisme à l’adolescence sont déjà implantées au Canada. Elles comprennent :
- un taux de taxation élevé : Augmentation des taxes sur les produits du tabac pour les rendre moins abordables[37]
- un étiquetage dissuasif : Utilisation de photos explicites et d’avertissements liés au tabagisme sur tous les produits du tabac et leurs emballages[38]
- des restrictions à la publicité et aux ventes : Interdiction des présentoirs aux points de vente, des publicités auprès des mineurs et des commandites d’événements publics par les fabricants de tabac
- des lieux sans fumée : Interdiction de fumer dans des lieux publics comme les écoles, les centres de la petite enfance, les lieux de travail, les hôpitaux, les restaurants, les hôtels et les parcs, de même que dans les transports en commun et les voitures qui transportent des mineurs[39]
De plus en plus de données appuient également l’efficacité des campagnes publicitaires de masse mises en œuvre par des organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, y compris les panneaux, la publicité, les médias sociaux et Internet.[40] Les études démontrent que, pour être optimales, les interventions en population devraient être adaptées à la culture et conçues pour attirer les groupes minoritaires, notamment les jeunes Autochtones[41] et la communauté LGBT, qui affichent des taux de tabagisme plus élevés que la moyenne.[42]
Recommandations
Pour aider les jeunes à ne pas commencer à fumer, les dispensateurs de soins doivent prendre les mesures suivantes :
- Dans le cadre des soins habituels, s’informer de la consommation de tabac et de l’exposition au tabac des enfants, des adolescents et des familles et transmettre de l’information et des conseils adaptés à l’âge pour prévenir l’initiation du tabagisme.
- Utiliser la méthode en cinq étapes pour donner des conseils sur l’abandon du tabac. Pour en savoir plus, voir le point de pratique intitulé Des stratégies pour promouvoir l’abandon du tabac chez les adolescents, également publié dans le présent numéro.
- Se tenir informé des recherches sur les interventions pharmaceutiques d’abandon du tabac destinées aux adolescents et aux adultes et, en plus des conseils, prescrire des médicaments efficaces, au besoin.
- Inciter les écoles de médecine et les programmes de résidence à aborder la prévention du tabagisme et l’abandon du tabac dans le cadre de leur tronc commun.
Les écoles et les communautés doivent prendre les mesures suivantes :
- Légiférer sur les interdictions de fumer dans toutes les écoles et toutes les propriétés publiques et assurer le respect des lois par le personnel scolaire et les employés du secteur public.
- Informer les étudiants et les familles des conséquences négatives du tabagisme dans le cadre du cursus scolaire au primaire et au secondaire, conjointement avec le programme gouvernemental.
- Offrir des programmes réguliers pour dépister le tabagisme chez les jeunes et leur conseiller des mesures d’abandon du tabac.
Tous les ordres de gouvernement doivent prendre les mesures suivantes :
- Continuer d’adopter et d’imposer des lois et règlements qui limitent l’accès au tabac par les mineurs, y compris la vapoteuse et les autres produits du tabac.
- Adopter une loi interdisant le tabagisme dans les voitures où se trouvent des personnes de moins de 18 ans.
- Continuer de réglementer la publicité sur le tabac et les emballages des produits du tabac, particulièrement les nouveaux produits destinés aux mineurs.
- Adopter des sanctions rigoureuses auprès de tout établissement ou particulier qui vend des cigarettes de contrebande.
- Rendre tous les produits du tabac moins abordables par une taxation prohibitive.
- Donner un accès confidentiel aux thérapies d’abandon du tabac et prévoir des prestations pour y participer, y compris les médicaments remboursés en vertu des régimes d’assurance maladie provinciaux et territoriaux.
- Subventionner et favoriser la recherche sur les effets du tabagisme chez les jeunes et sur les mesures efficaces de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac.
Remerciements
Le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses et le comité de la santé des Premières nations, des Inuits et des Métis de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes.
COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT DE LA SCP
Membres : Giuseppina Di Meglio MD, Johanne Harvey MD (membre sortante), Natasha Johnson MD, Margo Lane MD (présidente), Karen Leis MD (représentante du conseil), Mark Norris MD, Gillian Thompson IP-Pédiatrie
Représentante : Christina Grant MD, section de la santé de l’adolescent de la SCP
Auteurs principaux : Johanne Harvey MD, Nicholas Chadi MD
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
Mise à jour : le 7 février 2024